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    ご紹介いただきまして誠にありがとうございます。

    ・当院より患者様へ電話にて連絡させていただき、来院のアポイントを取らせていただきます。（電話連絡まで数日いただく場合がございますが、ご容赦ください）

    ・アポイントが確定しましたら、FAXまたはメールにてその旨を当院より貴院へお知らせいたします。
    1週間以上連絡がない場合は、紹介状の受信の問題が考えられますので、お手数ではございますが、050-5369-5638までお問い合わせくださいますようお願いいたします。

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    患者様電話番号必須
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    部位
    右側 左側
    上顎
    87654321
    12345678
    下顎
    その他、特記事項や連絡事項について

    ご入力内容の返信メールが 「info@shizuoka-endodontist.com」 から届きます。
    迷惑メール設定を行っている場合は 「info@shizuoka-endodontist.com」 からのメールを受信出来るよう
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