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    2023年12月下旬から2024年1月15日までの間、ご紹介用フォームに不具合が発生しておりました。当院から折り返しのご連絡がない方がおられましたら、御一報いただけますと幸いです。
    ご迷惑をおかけいたしまして誠に申し訳ございません。

    以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。

    お電話でも受け付けておりますのでお気軽にお問い合わせください。

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    入力内容をご確認ください。

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    ご紹介いただきまして誠にありがとうございます。

    ・当院より患者様へ電話にて連絡させていただき、来院のアポイントを取らせていただきます。(電話連絡まで数日いただく場合がございますが、ご容赦ください)

    ・アポイントが確定しましたら、FAXまたはメールにてその旨を当院より貴院へお知らせいたします。
    1週間以上連絡がない場合は、紹介状の受信の問題が考えられますので、お手数ではございますが、050-5369-5638までお問い合わせくださいますようお願いいたします。

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    半角英数字、記号でご入力ください。確認のためもう一度ご入力ください。
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    患者様氏名必須
    漢字でご記入ください
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    患者様電話番号必須
    半角英数字、記号でご入力ください。携帯電話などの繋がりやすい連絡先をお願いします。
    部位
    右側 左側
    上顎
    87654321
    12345678
    下顎
    急性症状必須
    ご依頼内容必須
    レジン支台築造による歯冠側封鎖必須
    その他、特記事項や連絡事項について

    ご入力内容の返信メールが 「info@shizuoka-endodontist.com」 から届きます。
    迷惑メール設定を行っている場合は 「info@shizuoka-endodontist.com」 からのメールを受信出来るよう
    お手持ちのスマートフォン、 携帯電話等の受信設定の変更をお願いいたします。